104 訪問リハビリテーション「自己点検一覧表」（基準）
点検年月日
事業所名
法人名
点検者職氏名
法 人 ・ 事 業 所
出席者
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等
第１ 基本方針 指定訪問リハビリテーションの事業は，要介護状態となった場合においても，その利用者が可 能な限りその居宅において，その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう生 活機
能の維持または向上を目指し，利用者の居宅において，理学療法，作業療法その他必要なリハビ リテーションを行うことにより，利用者の心身の機能の維持回復を図るものとなっているか。
・ 事業運営の方針は上記の基本方針に沿ったものとなっているか。
適・否
適・否 適・否
法第 73 条第 1 項 函館市指定居宅サービス 等の事業の人員，設備お よび運営に関する基準等 を定める条例（以下「指 定居宅サービス等基準条 例」という。）第 80
・概況説明
・定款，寄付行為等
・運営規程
・パンフレット等
第２ 人員に関す る基準
指定訪問リハビリテーション事業者は，指定訪問リハビリテーション事業所ごとに，指定訪問 リハビリテーションの提供に当たる理学療法士，作業療法士又は言語聴覚士を置いているか。
なお，指定訪問リハビリテーション事業者が指定介護予防訪問リハビリテーション事業者の指 定を併せて受け，かつ，指定訪問リハビリテーションの事業と指定介護予防訪問リハビリテーシ ョンの事業とが同一の事業所において一体的に運営されている場合については，指定介護予防サ ービス等基準に規定する人員に関する基準を満たすことをもって，人員基準を満たしているもの とみなして差し支えない。
※ 理学療法士，作業療法士又は言語聴覚士の配置数
理学療法士（ 名）・・・常勤・非常勤（週 回， 1 日 時間） 作業療法士（ 名）・・・常勤・非常勤（週 回， 1 日 時間） 言語聴覚士（ 名）・・・常勤・非常勤（週 回， 1 日 時間）
適・否 法第 74 条第 1 項 指定居宅サービス等基準 条例第 81 条第 1 項 指定居宅サービス等基準 条例第 81 条第 2 項
・職員勤務表
・職員履歴書
・免許証 ( 写 )
・出勤簿
第３ 設備に関す 指定訪問リハビリテーション事業所は，病院，診療所又は介護老人保健施設であって，事業の 法第 74 条第 2 項 ・事業所の平面図
る基準 運営を行うために必要な広さを有する専用の区画を設けているか。
また，指定訪問リハビリテーションの提供に必要な設備及び備品等を備えているか。
なお，指定訪問リハビリテーション事業者が指定介護予防訪問リハビリテーション事業者の指 定を併せて受け，かつ，指定訪問リハビリテーションの事業と指定介護予防訪問リハビリテーシ ョンの事業とが同一の事業所において一体的に運営されている場合については，指定介護予防サ ービス等基準に規定する設備に関する基準を満たすことをもって，設備基準を満たしているもの とみなして差し支えない。
・ 利用申込の受付，相談等に対応するのに適切なスペースが確保されているか。
適・否
適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 82 条第 1 項 指定居宅サービス等基準 条例第 82 条第 2 項
・設備，備品台帳
第４ 運営に関す る基準
１ 内容及び手続 の説明及び同意
(1) 指定訪問リハビリテーション事業者は，指定訪問リハビリテーションの提供の開始に際し
，あらかじめ，利用申込者又はその家族に対し，運営規程の概要，理学療法士，作業療法士又 は言語聴覚士の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事 項を記した文書を交付して説明を行い，当該提供の開始について利用申込者の同意を得ている か。
適・否 法第 74 条第 2 項 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
9条 )
・運営規程
・説明文書
・利用申込書
・同意に関する記録
(2) 文書はわかりやすいものとなっているか。
・ 重要事項を記した文書に不適切な事項がないか。
・ 利用申込者の同意はどのように得ているか。
重要事項：
① 運営規程概要
② 従業者の勤務体制
③ 事故発生時の対応
④ 苦情処理の体制
⑤ その他
適・否
適・否
準用 ( 平 11 老企 25 第 3 の一の 3(1))
２ 提供拒否の 禁止
指定訪問リハビリテーション事業者は，正当な理由なく指定訪問リハビリテーションの提供を 拒んではいないか。
特に，要介護度や所得の多寡を理由にサービスの提供を拒否していないか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
10 条 )
・利用申込受付簿
・要介護度の分布が わかる資料
提供を拒むことのできる正当な理由とは
① 当該事業所の現員では対応しきれない。
② 利用申込者の居住地が通常の事業の実施地域外である。
③ 適切なリハビリテーションを提供することが困難である。
準用 ( 平 11 老企 25 第 3 の
一の 3(2))
３ サービス提 供
困難時の対応
指定訪問リハビリテーション事業者は，当該指定訪問リハビリテーション事業所の通常の事業 の実施地域等を勘案し，利用申込者に対し自ら適切な指定訪問リハビリテーションを提供するこ とが困難であると認めた場合は，当該利用申込者に係る居宅介護支援事業者への連絡，適当な他 の指定訪問リハビリテーション事業者等の紹介その他の必要な措置を速やかに講じているか。
・ 利用申込者に対する他の事業者への紹介方法はどのように行っているか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
11 条 )
・利用申込受付簿
・サービス提供依頼書
４ 受給資格等 の
確認
(1) 指定訪問リハビリテーション事業者は，指定訪問リハビリテーションの提供を求められた 場合は，その者の提示する被保険者証によって，被保険者資格，要介護認定の有無及び要介護 認定の有効期間を確かめているか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
12 条第 1 項 )
・サービス提供票
・利用者に関する記録
(2) 指定訪問リハビリテーション事業者は，被保険者証に，認定審査会意見が記載されている ときは，当該認定審査会意見に配慮して，指定訪問リハビリテーションを提供するように努め ているか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
12 条第 2 項 )
５ 要介護認定 の申請に係る 援助
(1) 指定訪問リハビリテーション事業者は，指定訪問リハビリテーションの提供の開始に際し
，要介護認定を受けていない利用申込者については，要介護認定の申請が既に行われているか どうかを確認し，申請が行われていない場合は，当該利用申込者の意思を踏まえて速やかに当 該申請が行われるよう必要な援助を行っているか。
・ 必要な援助とは
① 要介護認定を受けていないことを確認した場合には，既に申請が行われているかどうかを 確認する。
④ 利用申込者の意思を踏まえ申請を促す。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用 ( 第 13 条第 1 項 )
・利用者に関する 記録
(2) 指定訪問リハビリテーション事業者は，居宅介護支援（これに相当するサービスを含む｡ ) が利用者に対して行われていない等の場合であって必要と認めるときは，要介護認定の更新の 申請が，遅くとも当該利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはな されるよう，必要な援助を行っているか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
13 条第 2 項）
６ 心身の状況 等 の把握
指定訪問リハビリテーション事業者は，指定訪問リハビリテーションの提供に当たっては，利
用者に係る居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて，利用者の心身の状況 適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
・利用者に関する記録 (居宅介護支援経過 )
，病歴，その置かれている環境，他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に 努めているか。
・ 利用者の状況把握の方法は，サービス担当者会議，本人・家族との面談等どのように行って い るか。
14 条 ) ( サービス担当者 会
議の要点 )
７ 居宅介護支 援事業者等と の連携
(1) 指定訪問リハビリテーション事業者は，指定訪問リハビリテーションを提供するに当たっ ては，居宅介護支援事業者その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な 連携に努めているか。
・ 介護を提供するに当たって，居宅介護支援事業者，その他サービス提供者とどのように連携 を 図っているか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用 ( 第 69 条第 1 項）
・情報提供に関する記 録
・指導・連絡等の記録
・終了に際しての注意 書
(2) 指定訪問リハビリテーション事業者は，指定訪問リハビリテーションの提供の終了に際し ては，利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに，主治の医師及び居宅介護支援 事業者に対する情報の提供並びに保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な 連携に努めているか。
・ 介護の提供の終了に当たって，居宅介護支援事業者，その他サービス提供者とどのように連 携 を図っているか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
69 条第 2 項）
８ 法定代理受 領
サービスの提供 を受けるための 援助
指定訪問リハビリテーション事業者は，指定訪問リハビリテーションの提供の開始に際し，利 用申込者が介護保険法施行規則 64 条各号のいずれにも該当しないときは，当該利用申込者又は その家族に対し，居宅サービス計画の作成を居宅介護支援事業者に依頼する旨を市町村に対して 届け出ること等により，指定訪問リハビリテーションの提供を法定代理受領サービスとして受け ることができる旨を説明すること，居宅介護支援事業者に関する情報を提供することその他の法 定代理受領サービスを行うために必要な援助を行っているか。
「施行規則第 64 条第一号イ又はロにあてはまる利用者」とは，
① 居宅介護支援事業者に居宅サービス計画の作成を依頼することをあらかじめ市町村に届け 出る。
② その居宅サービス計画に基づく指定居宅サービスを受ける利用者をいう。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
16 条）
・利用者の届出書
・居宅サービス計画 書 (1)(2)
９ 居宅サービ ス 計画に沿っ たサ ービスの 提供
指定訪問リハビリテーション事業者は，居宅サービス計画が作成されている場合は，当該計画
に沿った指定訪問リハビリテーションを提供しているか。 適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
17 条）
・居宅サービス計画 書 (1)(2)
・週間サービス計画表
・訪問リハビリテー ション計画書
・サービス提供票
・利用者に関する記録
10 居宅サー ビス 計画等の 変更の 援助
指定訪問リハビリテーション事業者は，利用者が居宅サービス計画の変更を希望する場合は， 当該利用者に係る居宅介護支援事業者への連絡その他の必要な援助を行っているか。
・ 利用者が居宅サービス計画の変更を希望する場合，法定代理受領サービスとして利用する場 合 には支給限度額の範囲内で居宅サービス計画を変更する必要がある旨の説明を行っているか
。
適・否
適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
18 条）
・サービス計画表
・サービス提供票 ( 変更があったか の
確認 )
・業務マニュアル
11 身分を証 する 書類の携 行
(1) 指定訪問リハビリテーション事業者は，理学療法士，作業療法士又は言語聴覚士に身分を 証する書類を携行させ，初回訪問時及び利用者又はその家族から求められたときは，これを提 示すべき旨を指導しているか。
・ どのような方法で指導を行っているか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
19 条）
・実態確認
・就業規則
・業務マニュアル
・研修マニュアル
・身分を証する書類
(2) 証書等には，当該指定訪問リハビリテーション事業所の名称，当該理学療法士，作業療法 士又は言語聴覚士の氏名の記載があるか。
・ 写真の貼付や職能の記載もあることが望ましい。
適・否 準用 ( 平 11 老企 25 第 3 の－の 3(8))
12 サービス の提 供の記録
(1) 指定訪問リハビリテーション事業者は，指定訪問リハビリテーションを提供した際には， 当該指定訪問リハビリテーションの提供日及び内容，当該指定訪問リハビリテーションについ て法第 41 条第 6 項の規定により利用者に代わって支払を受ける居宅介護サービス費の額 その他必要な事項を，利用者の居宅サービス計画を記載した書面又はこれに準ずる書面に記載 しているか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
20 条第 1 項）
・サービス提供票
・居宅サービス計画書
・業務日誌
・訪問リハビリテー ション記録
(2) 指定訪問リハビリテーション事業者は，指定訪問リハビリテーションを提供した際には， 提供した具体的なサービス内容等を記録するとともに，利用者からの申出があった場合には， 文書の交付その他適切な方法により，その情報を利用者に対して提供しているか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
20 条第 2 項）
13 利用料等 の受 領
(1) 指定訪問リハビリテーション事業者は，法定代理受領サービスに該当する指定訪問リハビ リテーションを提供した際には，その利用者から利用料の一部として，当該指定訪問リハビリ テーションに係る居宅介護サービス費用基準額から当該指定訪問リハビリテーション事業者に 支払われる居宅介護サービス費の額を控除して得た額の支払を受けているか。
・ １割または２割相当額の支払いを受けているか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 83 条第１項
・サービス提供票， 別表
・領収証控
・運営規程（利用料そ の他の費用，実施区 域の確認）
・重要事項説明書
・車両運行日誌
・説明文書
・利用申込書
・同意に関する書類 (2) 指定訪問リハビリテーション事業者は，法定代理受領サービスに該当しない指定訪問リハ
ビリテーションを提供した際にその利用者から支払を受ける利用料の額及び指定訪問リハビリ テーションに係る居宅介護サービス費用基準額と，健康保険法第 63 条第 1 項又は高齢者の 医療の確保に関する法律第 64 条第 1 項に規定する療養の給付のうち指定訪問リハビリテ ーションに相当するものに要する費用の額との間に，不合理的な差額が生じないようにしてい るか。
｛法定代理受領サービスに該当しない指定訪問リハビリテーションを提供した場合｝
・ 10 割相当額の支払いを受けているか。
適・否
適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 83 条第 2 項
(3) 指定訪問リハビリテーション事業者は，上記 (1) 及び (2) の支払を受ける額のほか，利 用者の選定により通常の事業の実施地域以外の地域の居宅において指定訪問リハビリテーショ ンを行う場合の，それに要した交通費の額以外の支払を利用者から受けていないか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 83 条第 3 項
(4) 指定訪問リハビリテーション事業者は，上記 (3) の費用の額に係るサービスの提供に当た っては，あらかじめ，利用者又はその家族に対し，当該サービスの内容及び費用について説明 を行い，利用者の同意を得ているか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 83 条第 4 項
(5) 指定訪問リハビリテーション事業者は，指定訪問リハビリテーションその他のサービス提 供に要した費用につき，その支払を受ける際，当該支払をした居宅要介護被保険者に対し，厚 生省令（施行規則第 65 条）で定めるところにより，領収証を交付しているか。
適・否 法第 41 条第 8 項
13 利用料等 の受 領
(6) 指定訪問リハビリテーション事業者は，法第 41 条第 8 項の規定により交付しなければ ならない領収証に，指定訪問リハビリテーションについて居宅要介護被保険者から支払を受け た費用の額のうち，同条第 4 項第 1 号に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した 費用の額（その額が現に当該指定訪問リハビリテーションに要した費用の額を超えるときは， 当該現に指定訪問リハビリテーションに要した費用の額とする｡ ) に係るもの及びその他の費 用の額を区分して記載し，当該その他の費用の額についてはそれぞれ個別の費用ごとに区分し て記載しているか。
・領収証には費用区分を明確にしているか。
① 基準により算定した費用の額又は現に要した費用
② その他の費用（個別の費用ごとの区分）
適・否 施行規則第 65 条
14 保険給付 の請求のための 証明書の交付
指定訪問リハビリテーション事業者は，法定代理受領サービスに該当しない指定訪問リハビリ テーションに係る利用料の支払を受けた場合は，提供した指定訪問リハビリテーションの内容， 費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を利用者に対して交付して いるか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
22 条 )
・サービス提供証明 書 ( 控）
（介護給付費明細書代 用可 )
15 指定訪問 リハ
ビリテーショ ン
の基本取扱方 針
(1) 指定訪問リハビリテーションは，利用者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう
，リハビリテーションの目標を設定し，計画的に行われているか。 適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 84 条第 1 項
・居宅サービス計画書
・訪問リハビリテーシ ョン計画書
・評価を実施した記録
(2) 指定訪問リハビリテーション事業者は，自らその提供する指定訪問リハビリテーションの
質の評価を行い，常にその改善を図っているか。 適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 84 条第 2 項 法第 73 条第 1 項
16 指定訪問 リハ
ビリテーショ ン
の具体的取扱 方
針
(1) 指定訪問リハビリテーションの提供は，理学療法士，作業療法士又は言語聴覚士が行うも
のとしているか。 適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 85 条
・勤務表
・医師の指示書
・訪問リハビリテーシ ョン計画書
・使用しているパンフ レット等
・研修参加状況等がわ (2) 指定訪問リハビリテーションの提供に当たっては，医師の指示及び訪問リハビリテーショ
ン計画に基づき，利用者の心身機能の維持回復を図り，日常生活の自立に資するよう，妥当適 切に行っているか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 85 条第 1 号
・診療記録
・リハビリテーション 会議開催要領，開催 記録
又はその家族に対し，リハビリテーションの観点から療養上必要とされる事項について，理解 しやすいように指導又は説明を行っているか。
なお，別の医療機関の医師から情報提供を受けて，指定訪問リハビリテーションを実施する 場合は，当該情報提供を行った医療機関の医師との間で十分な連携を図っているか。
（療養上必要な事項とは ： 利用者の心身状態，リハビリテーションの内容，提供の目的，具体 的な方法，リハビリテーションに必要な環境の整備，療養上守るべき点，療養上必要な目標等
）
条例第 85 条第 2 号 平 11 老企 25 第 3 の四の 3(2) の③
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等
16 指定訪問 リハ
ビリテーショ ン
の具体的取扱 方 針
(4) 常に利用者の病状，心身の状況，希望及びその置かれている環境の的確な把握に努め，利 用者に対し，適切なサービスを提供しているか。
・ 医学の進歩に沿った適切な技術を持って対応できるよう，新しい技術の習得等，研鑽を積ん で いるか。
適・否
適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 85 条第 3 号 平 11 老企 25 第 3 の四の 3
(2) の④
・勤務表
・医師の指示書
・訪問リハビリテーシ ョン計画書
・使用しているパンフ レット等
・研修参加状況等がわ かる書類
・診療記録
・リハビリテーション 会議開催要領，開催 記録
(5) それぞれの利用者について，訪問リハビリテーション計画に従ったサービスの実施状況及 びその評価について，速やかに診療記録を作成するとともに，医師に報告しているか。
・ 指定訪問リハビリテーションを行った際には，速やかに，実施した要介護者等の氏名，実施 日 時実施したリハビリテーションの要点及び担当者の氏名を記録しているか。
適・否
適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 85 条第 4 号
平 11 老企 25 第 3 の四の 3(2) の⑤
(6) 指定訪問リハビリテーション事業者は，リハビリテーション会議の開催により，リハビリテ ーションに関する専門的な見地から利用者の状況等に関する情報をリハビリテーション会議の 構成員と共有するよう努め，利用者に対し，適切なサービスを提供しているか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 85 条第 5 号 平 11 老企 25 第 3
援専門員，居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス等の担当者，介護予防・日 常生活支援総合事業のサービス担当者及び保健師等としているか。
なお，リハビリテーション会議の構成員は，利用者及びその家族の参加を基本とするものであ るが，家庭内暴力等によりその参加が望ましくない場合や，家族が遠方に住んでいる等により やむを得ず参加できない場合は，必ずしもその参加を求めるものではない。
適・否
(8) リハビリテーション会議の開催の日程調整を行ったが，サービス担当者の事由等により，構 成員がリハビリテーション会議を欠席した場合は，速やかに当該会議の内容について欠席者と の情報共有を図っているか。
適・否
17 訪問リハ ビリテーショ ン計画の作成
(1) 医師及び理学療法士，作業療法士又は言語聴覚士は，当該医師の診療に基づき，利用者 の病 状，心身の状況，希望及びその置かれている環境を踏まえて，当該サービスの目標，当該 目標を 達成するための具体的なサービスの内容等を記載した訪問リハビリテーション計画を作 成してい るか。
・ 計画の作成に当たっては，利用者ごとに，利用者の心身の状態，生活環境を踏まえて作成し て いるか。
・ 利用者の希望，主治医の指示及び目標，具体的なリハビリテーション内容等を記載しているか
。
適・否
適・否
適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 86 条第 1 項
平 11 老企 25 第 3 の四の 3(3) の①
・訪問リハビリテーシ ョン計画書
・居宅サービス計画書
・通所リハビリテーシ ョン計画
・リハビリテーション 会議記録
(2) 訪問リハビリテーション計画は，既に居宅サービス計画が作成されている場合は，当該計 画の内容に沿って作成しているか。
なお，訪問リハビリテーション計画作成後に居宅サービス計画が作成された場合は，当該訪 問リハビリテーション計画が居宅サービス計画に沿ったものであるか確認し，必要に応じて変 更しているか。
適・否
適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 86 条第 2 項
平 11 老企 25 第 3 の四の 3(3) の③
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等
17 訪問リハ ビリテーショ ン計画の作成
(3) 医師又は理学療法士，作業療法士若しくは言語聴覚士は，訪問リハビリテーション計画の 作成に当たっては，その内容について利用者又はその家族に対して説明し，利用者の同意を得 ているか。
また，その実施状況や評価についても説明しているか。
適・否
適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 86 条第 3 項
平 11 老企 25 第 3 の四の 3
(3) の②
・訪問リハビリテーシ ョン計画書
・居宅サービス計画書
・通所リハビリテーシ ョン計画
・リハビリテーション (4) 医師又は理学療法士，作業療法士若しくは言語聴覚士は，訪問リハビリテーション計画を
作成した際には，当該訪問リハビリテーション計画を利用者に交付しているか。 適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 86 条第 4 項
・訪問リハビリテーシ ョン計画の提供記 録
141条第 1 項から第 4 項までに規定する運営基準）を満たすことをもって，上記 (1) ～ (4) の訪問リハビリテーション計画作成基準を満たしているとみなされる場合は，次の要件を 満たしているか。
① 指定通所リハビリテーション事業者の指定を併せて受けていること。
② リハビリテーション会議の開催等を通じて，利用者の病状，心身の状況，希望及びその置か れている環境に関する情報をリハビリテーション会議の構成員と共有していること。
③ 訪問リハビリテーション及び通所リハビリテーションの目標並びに当該目標を踏まえたリハ ビリテーションの提供内容について整合性のとれた訪問リハビリテーション計画を作成してい ること。
・ 当該計画の作成に当たって，各々の事業の目標を踏まえたうえで，共通目標を設定している か。
・ また，その達成に向けて各々の事業の役割を明確にしたうえで，利用者に対して一連のサービ スとして提供できるよう，個々のリハビリテーションの実施主体，目的及び具体的な提供内容 等を一つの計画として分かりやすく記載するよう留意しているか。
なお，訪問リハビリテーション及び通所リハビリテーションにおいて整合性のとれた計画に従 いリハビリテーションを実施した場合には， 16 の (5) に規定する診療記録を一括して管 理しても差し支えない。
適・否
適・否
適・否
条例第 86 条第 5 項 平 11 老企 25 第 3 の四の 3
(3) の⑤，⑥
(6) 函館市指定居宅介護支援等の事業の人員および運営に関する基準等を定める条例第 16 条 第 12 号において，「介護支援専門員は，居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事 業者等に対して，訪問介護計画その他の函館市指定居宅サービス等の事業の人員，設備および 運営に関する基準等を定める条例において位置付けられている計画の提出を求めるものとする
」と規定していることを踏まえ，居宅サービス計画に基づきサービスを提供している指定訪問 リハビリテーション事業者は，当該居宅サービス計画を作成している指定居宅介護支援事業者 から訪問リハビリテーション計画の提供の求めがあった際には，当該訪問リハビリテーション 計画を提供することに協力するよう努めているか。
適・否
平 11 老企 25 第 3 の四の 3(3) の⑦
18 利用者に 関する市町村 への通知
指定訪問リハビリテーション事業者は，指定訪問リハビリテーションを受けている利用者が次 の
いずれかに該当する場合は，遅滞なく，意見を付してその旨を市町村に通知しているか。
① 正当な理由なしに指定訪問リハビリテーションの利用に関する指示に従わないことにより
，要介護状態の程度を増進させたと認められるとき。
② 偽りその他不正な行為によって保険給付を受け，又は受けようとしたとき。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
27 条）
・市町村に送付した通 知に係る記録
19 管理者の 責務
(1) 指定訪問リハビリテーション事業所の管理者は，指定訪問リハビリテーション事業所の従 業者の管理及び指定訪問リハビリテーションの利用の申込みに係る調整，業務の実施状況の把 握その他の管理を一元的に行っているか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
56 条第 1 項）
・組織図・組織規定
・運営規程
・業務日誌
(2) 指定訪問リハビリテーション事業所の管理者は，当該指定訪問リハビリテーション事業所
の従業者に運営に関する基準を遵守させるため必要な指揮命令を行っているか。 適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
56 条第 2 項） 20 運営規程 指定訪問リハビリテーション事業者は，指定訪問リハビリテーション事業所ごとに，次に揚げ
る事業の運営についての重要事項に関する規程（運営規程）を定めているか。
① 事業の目的及び運営の方針
② 従業者の職種，員数及び職務の内容
③ 営業日及び営業時間
④ 指定訪問リハビリテーションの利用料及びその他の費用の額
⑤ 通常の事業の実施地域
⑥ その他運営に関する重要事項
・ ①～⑥の内容は適正か。
適・否
適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 87 条
・運営規程
・指定申請及び変更 届（写）
21 勤務体制 の確
保等
(1) 指定訪問リハビリテーション事業者は，利用者に対し適切な指定訪問リハビリテーション を提供できるよう，指定訪問リハビリテーション事業所ごとに，理学療法士，作業療法士又は 言語聴覚士の勤務の体制を定めているか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
32 条第 1 項）
・就業規則
・運営規程
・雇用契約書
・勤務表
・従業者に関する名簿
・研修受講修了証明書
・研修計画，出張命令 (2) 指定訪問リハビリテーション事業所ごとに，原則として月ごとの勤務表を作成し，指定訪
問リハビリテーションに従事する理学療法士，作業療法士及び言語聴覚士を明確にするととも に，それらの者の職務の内容，常勤・非常勤の別等を明確にしているか。
適・否 平 11 老企 25 第 3 の四の 3(5) の②
(3) 指定訪問リハビリテーション事業所の理学療法士，作業療法士及び言語聴覚士については
，労働者派遣法に規定する派遣労働者ではないか。 適・否
平 11 老企 25 第 3 の四の 3(5) の②
(4) 指定訪問リハビリテーション事業者は，指定訪問リハビリテーション事業所ごとに，当該 指定訪問リハビリテーション事業所の理学療法士，作業療法士又は言語聴覚士によって指定訪 問リハビリテーションを提供しているか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
32 条第 2 項）
(5) 指定訪問リハビリテーション事業者は，理学療法士，作業療法士又は言語聴覚士の資質の 向上のために，その研修の機会を確保しているか。
・ 研修機関が実施する研修や事業所内の研修に参加させているか。
適・否
適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
32 条第 3 項）
22 衛生管理 等
(1) 指定訪問リハビリテーション事業者は，理学療法士，作業療法士又は言語聴覚士の清潔の 保持及び健康状態について，必要な管理を行っているか。
特に，指定訪問リハビリテーション事業者は，理学療法士，作業療法士又は言語聴覚士が 感染 源となることを予防し，また理学療法士，作業療法士又は言語聴覚士を感染の危険から 守るため， 使い捨ての手袋等感染を予防するための備品等を備えるなど対策を講じているか
。
・ どのような管理を行っているか（衛生教育，使い捨て手袋の使用等）。
・ 健康診断の実施状況
・ 衛生マニュアル等の策定状況等
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
33 条第 1 項）
準用 ( 平 11 老企 25 第 3 の一の 3(20))
・洗濯の記録
・支出関係の証拠書
・健康診断の記録
・衛生マニュアル
(2) 指定訪問リハビリテーション事業者は，指定訪問リハビリテーション事業所の設備及び備 品等について，衛生的な管理に努めているか。
・設備及び備品についてどのようにして衛生的な管理に努めているか（設備の清掃，消毒，備品 等の保管方法，保管状態）
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
33 条第 2 項）
23 掲示 指定訪問リハビリテーション事業者は，指定訪問リハビリテーション事業所の見やすい場所に
，運営規程の概要，理学療法士，作業療法士又は言語聴覚士の勤務の体制その他の利用申込者の サービスの選択に資すると認められる重要事項を掲示しているか
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
34 条）
・掲示物
・ 記載事項，文字の大きさ，掲示方法等の確認
・ 掲示事項の内容，実際行っているサービス内容，届け出ている内容が一致しているか。 適・否
24 秘密保持 等
(1) 指定訪問リハビリテーション事業所の従業者は，正当な理由がなく，その業務上知り得た 利用者又はその家族の秘密を漏らしていないか。
・ 秘密保持のため必要な措置を講じているか（例えば雇用時の取り決め等を行っているか）。
適・否
適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
35 条第 1 項）
・就業時の取り決め等 の記録
・利用者の同意書
・情報提供に使用され た文書等（会議資料 (2) 指定訪問リハビリテーション事業者は，当該指定訪問リハビリテーション事業所の従業者 等）
であった者が，正当な理由がなく，その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすこ とがないよう，必要な措置を講じているか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
35 条第 2 項）
(3) 指定訪問リハビリテーション事業者は，サービス担当者会議等において，利用者の個人情 報を用いる場合は利用者の同意を，利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を
，あらかじめ文書により得ているか。
・利用者（家族）に適切な説明（利用の目的，配付される範囲等）がなされているか。
・同意内容以外の事項まで情報提供していないか。
適・否
適・否 適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
35 条第 3 項）
25 居宅介護 支援
事業者に対す る
利益供与の禁 止
指定訪問リハビリテーション事業者は，居宅介護支援事業者又はその従業者に対し，利用者に 対して特定の事業者によるサービスを利用させることの対償として，金品その他の財産上の利益 を供与していないか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
37 条）
26 苦情処理 (1) 指定訪問リハビリテーション事業者は，提供した指定訪問リハビリテーションに係る利用 者及びその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために，苦情を受け付けるための窓口を 設置する等の必要な措置を講じているか。
具体的には，相談窓口，苦情処理の体制及び手順等当該事務所における苦情を処理するため に講ずる措置の概要について明らかにし，利用申込者又はその家族にサービスの内容を説明す る文書に苦情に対する措置の概要についても併せて記載するとともに，事務所に掲示すること 等を行っているか。
・ 苦情に対して速やかに対応しているか。また，利用者に対する説明など適切か。
適・否
適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
38 条第 1 項） 準用 ( 平 11 老企 25 第 3 の一の 3(23) の
①）
・運営規程
・掲示物
・苦情に関する記録
・重要事項説明書
・指導等に関する記録
(2) 指定訪問リハビリテーション事業者は， (1) の苦情を受け付けた場合には，当該苦情の
内容等を記録しているか。 適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
38 条第 2 項）
(3) 指定訪問リハビリテーション事業者は，苦情がサービスの質の向上を図る上での重要な情 報であるとの認識に立ち，苦情の内容を踏まえ，サービスの質の向上に向けた取組を自ら行っ ているか。
適・否 準用 ( 平 11 老企 25 第 3 の一の 3(23) の
②）
(4) 指定訪問リハビリテーション事業者は，提供した指定訪問リハビリテーションに関し，法 第 23 条の規定により市町村が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該市町 村の職員からの質問若しくは照会に応じているか。
また，利用者からの苦情に関して市町村が行う調査に協力するとともに，市町村から指導ま た は助言を受けた場合においては，当該指導又は助言に従って必要な改善を行っているか。
適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
38 条第 3 項）
(5) 指定訪問リハビリテーション事業者は，市町村からの求めがあった場合には， (4) の改
善の内容を市町村に報告しているか。 適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
38 条第 4 項）
者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会が行う法第 176 条第 1 項第 2 号の調査に協 力するとともに，国民健康保険団体連合会から同号の指導又は助言を受けた場合においては， 当該指導又は助言に従って必要な改善を行っているか。
条例第 89 条準用（第 38 条第 5 項）
(7) 指定訪問リハビリテーション事業者は，国民健康保険団体連合会からの求めがあった場合 に
は， (6) の改善の内容を国民健康保険団体連合会に報告しているか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
38 条第 6 項）
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等
27 地域との 連携
指定訪問リハビリテーション事業者は，その事業の運営に当たっては，提供した指定訪問リハ ビリテーションに関する利用者からの苦情に関して，市町村等が派遣する者が相談及び援助を行 う事業その他の市町村が実施する事業に協力するよう努めているか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
39 条）
・苦情に関する記録
28 事故発生 時の
対応
(1) 指定訪問リハビリテーション事業者は，利用者に対する指定訪問リハビリテーションの提 供により事故が発生した場合は，市町村，当該利用者の家族，当該利用者に係る居宅介護支援 事業者等に連絡を行うとともに，必要な措置を講じているか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
40 条第 1 項）
・事故対応マニュアル 類
・事故に関する記録
(2) 指定訪問リハビリテーション事業者は， (1) の事故の状況及び事故に際して採った処置 について記録しているか。
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
40 条第 2 項）
(3) 指定訪問リハビリテーション事業者は，利用者に対する指定訪問リハビリテーションの提
供により賠償すべき事故が発生した場合は，損害賠償を速やかに行っているか。 適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 89 条準用（第
40 条第 3 項）
(4) 指定訪問リハビリテーション事業者は，事故が生じた際にはその原因を解明し，再発生を
防ぐための対策を講じているか。 適・否
準用 ( 平 11 老企 25 第 3 の一の 3(24) の
③）
分 区分するとともに，指定訪問リハビリテーション事業の会計とその他の事業の会計を区分して いる
か。
条例第 89 条準用（第 41 条）
(2) 具体的な会計処理の方法については，別に通知された「介護保険の給付対象事業における
会計の区分について」を参考として適切に行われているか。 適・否
平 13 老振 18
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等
30 記録の整 備
(1) 指定訪問リハビリテーション事業者は，従業者，設備，備品及び会計に関する諸記録を整
備しているか。 適・否
指定居宅サービス等基準 条例第 88 条第 1 項
・従業者に関する名 簿等
・設備台帳
・備品台帳
・会計関係書類
・各種保存書類
・サービス提供証明書
・指導の内容の要点及 び要した時間の記 録
・医師の指示書
・市町村への通知に係 る記録
(2) 指定訪問リハビリテーション事業者は，利用者に対する指定訪問リハビリテーションの提 供に関する次に掲げる記録を整備し，その完結の日（利用者へのサービス提供が終了した日） から５年間保存しているか。
① 訪問リハビリテーション計画
② 条例第 20 条第 2 項の規定を準用する提供した具体的なサービスの内容等の記録
③ 条例第 27 条の規定を準用する市町村への通知に係る記録
④ 条例第 38 条第 2 項の規定を準用する苦情の内容等の記録
⑤ 条例第 40 条第 2 項の規定を準用する事故の状況及び事故に際して採った処置につい ての記録
（条例第 27 条に規定する市町村へ通知する場合 ： 利用者が正当な理由なしに指定訪問リハ ビリテーションの利用に関する指示に従わないことにより，要介護状態の程度を増進させたと認 められるとき，偽りその他不正な行為によって保険給付を受け，又は受けようとしたとき。）
適・否 指定居宅サービス等基準 条例第 88 条第 2 項
（介護予防） 31 指定介護 予防
訪問リハビリテ ーションの具体
(1) 医師または理学療法士，作業療法士もしくは言語聴覚士は，介護予防訪問リハビリテーショ ン計画に基づくサービスの提供の開始時から，当該介護予防訪問リハビリテーション計画に記 載したサービスの提供を行う期間が終了するまでに，少なくとも１回は，当該介護予防訪問リ ハビリテーション計画の実施状況の把握（モニタリング）を行っているか。
適・否 指定介護予防サービス等 基準条例第 87 条第
10 号
・モニタリングに関す る記録
当該記録を当該サービスの提供に係る介護予防サービス計画を作成した指定介護予防支援事業 者に報告しているか。
基準条例第 87 条第 11 号
に関する記録
